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27 FEB 12 | Identificación de arteriopatía periférica
¿Hay que tomar la presión arterial en ambos brazos?
Las
diferencias de presión sistólica entre ambos brazos de 10 mm Hg o más
se asoció con enfermedad vascular periférica. Revisión sistemática y
metanálisis. |
Dres. Clark Christopher E, Taylor Rod S, Shore Angela C, y colThe Lancet doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8
Introducción
La enfermedad vascular periférica es un factor de riesgo de futuros
episodios cardiovasculares y mortalidad, y se asocia con la disminución
de las presiones arteriales de las piernas.
La detección temprana de esta enfermedad es importante porque las
intervenciones para dejar de fumar, disminuir la presión arterial u
ofrecer tratamiento con estatinas pueden reducir la mortalidad. No
obstante, la mayoría de los casos son clínicamente silenciosos y para
detectarlos es necesario observar un índice disminuido de presión
tobillo-brazo en reposo o tras una prueba de estrés. Esta medición
exige tiempo, experiencia y entrenamiento y no se efectúa
sistemáticamente cuando se evalúan pacientes hipertensos en atención
primaria.
Los datos sugieren que una diferencia en la presión arterial sistólica
(PAS) de 10 mm Hg o más o de 15 mm Hg o más entre ambos brazos podría,
al igual que la disminución del índice de presión tobillo-brazo,
sugerir un mal pronóstico.
Las últimas recomendaciones de la
European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology indican que
la diferencia tensional entre los brazos se debe a enfermedad vascular
periférica. Aunque estas recomendaciones son las primeras que
identifican esta enfermedad como la base patológica de las diferencias,
no se cita ninguna evidencia que justifique esta afirmación.
Las nuevas recomendaciones sobre hipertensión del
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
afirman que la diferencia de menos de 10 mm Hg se puede considerar
normal. La diferencia de más de 20 mm Hg entre los brazos es
infrecuente, (menos del 4% de las personas) y habitualmente se asocia
con enfermedad vascular.
Medir la presión braquial bilateral es fácil y se recomienda cuando se
evalúa a un nuevo paciente con hipertensión. Detectar una diferencia de
la PAS entre ambos brazos podría ser una manera pragmática de
identificar a los pacientes de atención primaria con alto riesgo de
enfermedad arterial (arteriopatía) periférica asintomática
El objetivo de este trabajo es determinar si la diferencia de PAS entre
ambos brazos se asocia con estenosis de la subclavia homolateral
demostrada por arteriografía en el brazo que tiene la presión más baja,
con enfermedad vascular periférica o cardiovascular y con mayor riesgo
de mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Métodos
Se efectuó una revisión sistemática en las bases de datos
Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Library y Medline In Process de
los trabajos publicados desde la fecha de inicio de cada base de datos
hasta el 31 de Julio de 2011. Se incluyeron los estudios de cohortes o
los estudios transversales sobre las diferencias tensionales entre los
brazos en cualquier población adulta (≥18 años) con datos para
enfermedad vascular central o periférica, o muerte.
Resultados
Se identificaron 28 estudios que reunieron los criterios de
inclusión y 20 de ellos, que publicaban datos cuantitativos, se
incluyeron en el metanálisis. Estos estudios eran de grupos con aumento
del riesgo cardiovascular -eg, pacientes sometidos a cirugía cardíaca o
arteriografía o con vasculopatía periférica. Sólo nueve trabajos
estudiaron cohortes no seleccionadas o de atención primaria.En cinco
estudios invasivos con estenosis asintomática de la subclavia
demostrada con arteriografía (oclusión >50%), la media de la
diferencia de la PAS entre los brazos fue de 36,9 mm Hg.
En los pacientes con diferencia de 10 mm Hg o más ésta se asoció
fuertemente con estenosis de la subclavia. En los estudios no
invasivos, los datos conjuntos mostraron que la diferencia de 15 mm Hg
o más se asoció con enfermedad vascular periférica (nueve cohortes; RR
2,5, IC del 95% 1,6-3,8; sensibilidad 15%, 9-23; especificidad 96%,
94-98); enfermedad cerebrovascular preexistente (cinco cohortes; RR
1,6, 1,1-2,4; sensibilidad 8%, 2-26; especificidad 93%, 86-97); y
aumento de la mortalidad cardiovascular (cuatro cohortes; índice de
riesgo [IR] 1,7, IC del 95% 1,1-2,5) y mortalidad por todas las causas
(IR 1,6, 1,1-2,3). Una diferencia de 10 mm Hg o más se asoció con
enfermedad vascular periférica (cinco estudios; IR 2,4, 1,5-3,9;
sensibilidad 32%, 23-41; especificidad 91%, 86-94).
Comentarios y Conclusiones
La diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre
los brazos se asocia con enfermedad vascular periférica con baja
sensibilidad, pero alta especificidad. Este hallazgo es similar para los
diferentes métodos de medición o de diagnóstico, tanto para las
cohortes de pacientes ambulatorios como para las de pacientes
hospitalizados. La diferencia de 15 mm Hg o más se asocia también con
enfermedad cerebrovascular. Datos de estudios prospectivos mostraron
que la diferencia de 15 mm Hg o más se asocia con aumento de la
mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
Un metanálisis mostró que la prevalencia de una diferencia en la PAS de
10 mm Hg o más entre los brazos es aproximadamente el doble cuando el
diagnóstico se basa sobre un par de mediciones, emplea un enfoque
secuencial o mediciones manuales en lugar de automatizadas. Sólo 12 de
los 28 estudios de esta revisión emplearon el método de referencia de
varias mediciones simultáneas. Por eso no se puede asegurar la
exactitud de la clasificación en los demás estudios. Los análisis de
subgrupo, sin embargo, indicaron poca diferencia entre ambos métodos.
La disminución de los índices de presión tobillo-brazo se relaciona
fuertemente con evidencia arteriográfica de enfermedad de los grandes
vasos de la pierna. La prevalencia de arteriopatía de los grandes vasos
en norteamericanos de raza blanca (media de edad 66 años) es del 11,7%,
pero hay gran subestimación si se la determina sólo por los síntomas de
claudicación.
Varios de los estudios incluidos en este trabajo indicaron asociaciones
independientes y significativas de la diferencia tensional entre los
brazos con la disminución de la presión tobillo-brazo, o bien
relaciones negativas de magnitud de la diferencia entre los brazos con
la presión tobillo-brazo. Los datos de este trabajo refuerzan la
hipótesis de que la diferencia se debe a vasculopatía periférica y
puede así ser un signo importante; la asociación de una diferencia de
15 mm Hg o más con evidencia arteriográfica de enfermedad carotídea o
del cayado aórtico apoya aún más este concepto.
Los estudios epidemiológicos a futuro sobre la diferencia entre los
brazos deberían emplear un método de medición simultánea y repetida.
Aunque la arteriopatía periférica asintomática es frecuente entre
pacientes con enfermedad coronaria, no se identificó una asociación
entre la enfermedad coronaria y la diferencia de la PAS. Sin embargo,
se registró una asociación entre el aumento de la mortalidad
cardiovascular y por todas las causas, lo que sugiere que la diferencia
tensional indica aumento del riesgo cardiovascular similar a la
disminución del índice de la presión tobillo-brazo.
La identificación de arteriopatía periférica permite efectuar
intervenciones y podría mejorar los resultados. La pesquisa en atención
primaria es factible, pero no está difundida.
La prevalencia global del trastorno en este estudio fue del 12-15%.
Estas cifras son semejantes a las de otras estimaciones publicadas, lo
que implica que estos datos se podrían generalizar.
Las altas especificidades comunicadas aquí sugieren que la detección de
la diferencia sería útil en evaluaciones ideadas para identificar el
trastorno en los pacientes con más alto riesgo.
La prevalencia de la diferencia en cohortes extrahospitalarias en esta
revisión sugiere que menos del 5% de los pacientes necesitarían esta
determinación si se adoptara un punto de corte de 15 mm Hg. El aumento
de la mortalidad con este límite avalaría esta intervención.
Tres estudios prospectivos indicaron mayor mortalidad cuando había
diferencia en la PAS. Las cohortes de estos estudios se reclutaron
entre pacientes con patología vascular y renal o pacientes de atención
primaria con hipertensión. Sólo una cohorte se podría considerar
representativa de una población más amplia.
Por lo tanto, esta revisión sugiere que la diferencia de la PAS entre
ambos brazos es un factor pronóstico independiente de episodios
cardiovasculares y muerte en poblaciones con alto riesgo
cardiovascular, pero esto no se puede generalizar a pacientes sin
factores de riesgo cardiovascular.
El síndrome de robo de la subclavia debido a estenosis de la subclavia
generalmente se asocia con una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más
entre los brazos. Es importante detectarlo cuando se evalúa a los
pacientes para una derivación aortocoronaria a fin de evitar la angina
de pecho debida a este síndrome cuando se emplea la arteria mamaria
interna.
Se han propuesto diferencias de 10-16 mm Hg como valor límite para
seleccionar pacientes para arteriografía de la subclavia a fin de
excluir la estenosis antes de la operación.
No está claro cuál es la diferencia clínicamente importante en la PAS
entre los brazos. Sin embargo, la diferencia se asoció con mayor
probabilidad de vasculopatía periférica y con diferencias prospectivas
en la supervivencia. Son necesarias más investigaciones para determinar
el límite superior de lo normal de las diferencias entre los brazos.
Se necesitan también más estudios en poblaciones extrahospitalarias
para determinar si estos datos se pueden generalizar. Las
recomendaciones continúan mencionando una diferencia de 10 mm Hg o más
como rara, sin embargo los estudios de los autores sugirieron que la
prevalencia es entre el 10% en pacientes diabéticos y el 20% en la
población general y en pacientes hipertensos.
En conclusión, los datos de este estudio sugieren que una diferencia de
la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos podría
contribuir a identificar a los pacientes que necesitan evaluación
vascular. Una diferencia de 15 mm Hg o más podría ser un indicador útil
de riesgo de vasculopatía periférica asintomática y mortalidad. Los
hallazgos de este estudio se deberían incorporar a futuras
recomendaciones para la hipertensión y para la medición de la presión
arterial a fin de justificar la medición bilateral de la presión en los
brazos y para promover la pesquisa dirigida para vasculopatía
periférica y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo en
personas con una diferencia demostrable de la PAS entre ambos brazos.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
